Domowa opieka nad dzieζmi
„Œwiat Bobasa”

Formularz zg³oszeniowy

 

 

 I. DANE MALUSZKA:

Imiκ i nazwisko: ……………………………………………….…………………………………….

Data i miejsce urodzenia: …………………………………………….……………………………

Adres zamieszkania: ……………………………………………………………………………….

 

 II.  DANE RODZICΣW:

Imiκ i nazwisko Mamy: ………………………………………………………………………………

Tel. kontaktowe:………………………………………………………………………………………

 E-mail: ……………………………………..………Czas dojazdu z pracy: ………………….…..

 

Imiκ i nazwisko Taty: ………………………………………………………………………………..

Tel. kontaktowe:…………………..………………………………………………………………….

E-mail: ……………………………………..………Czas dojazdu z pracy: ………………….…..

 

III.  KONTAKT W NAG£YCH WYPADKACH

 (O ILE KONIECZNE JEST POWIADOMIENIE KOGOŒ POZA RODZICAMI)

Imiκ i nazwisko: ……….…………………………………………………..………………………..

Stopieρ pokrewieρstwa: ………………………………..………………………….………………

Tel. kontaktowe: …………………………………...……………………………………….………

E-mail: ……………………………………..………Czas dojazdu z pracy.……………………..

 

 IV.  INFORMACJE ZDROWOTNE DOT. MALUSZKA

(STAN ZDROWIA, PRZEBYTE CHOROBY, UCZULENIA)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…

V.  KRΣTKA CHARAKTERYSTYKA MALUSZKA

(SPOSΣB ZASYPIANIA, SPOSΣB WYCISZENIA, PREFERENCJE ―YWIENIOWE, ITP.)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………..………………………………………………………………….………………………………………..………………………………………………………………….………………………………………..………………………………………………………………….………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……

 

VI.  INFORMUJΚ, ―E MALUSZEK UCZΚSZCZAΖ BΚDZIE
DO „ŒWIATA BOBASA”
(WYPE£NIΖ W£AŒCIWE POLE)

 

  1. OD DNIA……………..………………………………………..
  2. CODZIENNIE W GODZINACH OD….……..DO……...…..
  3. ……………….RAZY W TYGODNIU - W DNI……………………………..………………...
    W GODZINACH OD…………...…….DO……………….…
  4. ………………RAZY W MIESIACU W DNIACH……………………………..………………
    W GODZINACH OD…………………DO………………….
  5. INNE USTALENIA: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

VII.  INFORMACJE DODATKOWE

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………..………………………………………………………………….………………………………………..…………………………………

 

VIII. UPOWA―NIENIE DO ODBIORU DZIECKA

(WYPE£NIΖ, JEŒLI DZIECKO BΚDZIE ODBIERAΖ INNA OSOBA NI― RODZICE)

 

L.P.

IMIΚ I NAZWISKO

NUMER KONTAKTOWY

STOPIEΡ
POKREWIEΡSTWA

NR DOKUMENTU TO―SAMOŒCI

1

 

 

 

 

2

 

 

 

 

3

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

………………………………..                                                          …………………………..

                                 PODPIS MAMY:                                                                                                                                                                             DATA I MIEJSCE :

 

………………………………. 

                                 PODPIS TATY:

 

 

 

………………………………..                                                          …………………………..

                   PODPIS W£AŒCICIELA:                                                                                                                                                                          DATA I MIEJSCE :