|
Domowa opieka nad dzieζmi |
I. DANE MALUSZKA:
Imiκ i nazwisko: . .
Data i miejsce urodzenia: .
Adres zamieszkania: .
II. DANE RODZICΣW:
Imiκ i nazwisko Mamy:
Tel. kontaktowe:
E-mail: .. Czas dojazdu z pracy: . ..
Imiκ i nazwisko Taty: ..
Tel. kontaktowe: .. .
E-mail: .. Czas dojazdu z pracy: . ..
III. KONTAKT W NAG£YCH WYPADKACH
(O ILE KONIECZNE JEST
POWIADOMIENIE KOGO POZA RODZICAMI)
Imiκ i nazwisko: . .. ..
Stopieρ pokrewieρstwa: .. .
Tel. kontaktowe: ... .
E-mail: .. Czas dojazdu z pracy. ..
IV. INFORMACJE ZDROWOTNE DOT. MALUSZKA
(STAN ZDROWIA, PRZEBYTE CHOROBY, UCZULENIA)
..
V. KRΣTKA CHARAKTERYSTYKA MALUSZKA
(SPOSΣB ZASYPIANIA, SPOSΣB WYCISZENIA, PREFERENCJE ―YWIENIOWE, ITP.)
. .. . .. . .. . .. ..
VI. INFORMUJΚ, ―E MALUSZEK
UCZΚSZCZAΖ BΚDZIE
DO WIATA BOBASA (WYPE£NIΖ W£ACIWE POLE)
VII. INFORMACJE DODATKOWE
. .. . ..
VIII. UPOWA―NIENIE DO ODBIORU DZIECKA
(WYPE£NIΖ, JELI DZIECKO BΚDZIE ODBIERAΖ INNA OSOBA NI― RODZICE)
L.P. |
IMIΚ I NAZWISKO |
NUMER KONTAKTOWY |
STOPIEΡ |
NR DOKUMENTU TO―SAMOCI |
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
.. ..
PODPIS MAMY: DATA I MIEJSCE :
.
PODPIS TATY:
.. ..
PODPIS W£ACICIELA: DATA I MIEJSCE :